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Renseignements personnels

Sexe * :

Assurances

Êtes-vous couvert par la Régie de l'assurance maladie du Québec ? (RAMQ)

Êtes-vous prestataire d’une assurance collective ?

Histoire médicale

Êtes-vous présentement suivi par un médecin ?

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?

Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement ?

Êtes-vous enceinte ?

Prenez-vous un contraceptif oral ?

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?

Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?

Fièvre rhumatismale ?

Saignements prolongés ?

Anémie ?

Tension artérielle ?

Rhumes fréquents ou sinusite ?

Problèmes d'estomac, troubles digestifs ?

Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose ?

Troubles des reins ?

Maladies transmissibles sexuellement (MTS) ?

Dabiète ?

Troubles thyroïdiens ?

Maladies de peau ?

Problèmes oculaires ?

Arthrite ?

Épilepsie ?

Troubles nerveux ?

Maux de tête fréquents ?

Étourdissements, évanouissements ?

Maux oreilles ?

Rhume des foins ?

Asthme ?

Êtes-vous fumeur ?

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?

Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?

Avez-vous été testé séropositif ?

Avez-vous des prothèses articulaires ?

Prenez-vous des produits naturels ou homéopatiques ?

Problèmes sanguins :

Hémophilie
Sang clair

Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?

Ulcères d’estomac ?

Ostéoporose ?

Maladies psychiatriques ?

Consommez-vous des drogues ?

Consommez-vous de l'alcool ?

Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :

Aliments ?

Pénicilline ?

Aspirine ?

Iode ?

Sulfamides ?

Codéine ?

Latex ?

Anesthésie locale ?

Autres antibiotiques ?

Autre ?

Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste :

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants :

Démonstration d'hygiène buccale ?

Traitements des gencives ?

Traitements d'orthodontie (broches) ?

Couronne(s) ou pont(s) ?

Prothèses complètes ou partielles ?

Traitements de chirurgie buccale ou extraxtion ?

Implants dentaires ?

Radiographie dentaires ?

Autres ?